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中国成人2型糖尿病预防的专家共识精要

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发表于 2022-4-12 14:01:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
2 型糖尿病(T2DM)由糖尿病前期发展而来。 糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭,它的出现标志着将来发生脑心血管病(  ,CCVD)、糖尿病、微血管病以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。现有的研究已证明有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病。因此,及时发现血糖正常性糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。

2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织的中国14省糖尿病流行病学调查结果显示,在 20 岁以上的人群中,年龄标化的糖尿病患病率为9.7%,患病人数达 9240 万例,居全球之首;而糖尿病前期的患病率高达15.5%,人数在14800万以上。

调查发现,男性糖尿病前期患病率为16.1%,其中空腹血糖受损(  /,IFG)、糖耐量减低(  ,IGT)与IFG 合并IGT分别为 3.2%、11.0% 和 1.9%;女性糖尿病前期患病率为 14.8%,IFG、IGT 和 IFG 合并 IGT 分别为2.2%、10.9%与 1.7%。

诊断为糖尿病前期的人群中,男性IFG 占 19.9%,IGT 占 68.3%,IFG+IGT 占11.08%;女性IFG 占 14.9%,IGT 占 73.6%,IFG+IGT 占 11.5%。2010 年完成的我国 18 岁以上成人流行病学调查,估算的糖尿病前期患病率为50.1%。这两个大型研究说明我国糖尿病前期患病率高且以餐后高血糖为主。此外,由于糖尿病前期一般 无临床表现,其受重视程度远远不够。鉴于此,中华医学会内分泌学分会于 2013年制定了中国成人 2 型糖尿病预防的专家共识。

1 共识主要内容

1.1 证据等级 参照文献美国糖尿病学会(ADA)的证据等级分级标准,标注于相应证据后的括号中。

1.2 糖尿病高危人群定义 糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。

1.2.1 血糖正常性高危人群 成年人(>18 岁)具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素糖尿病血糖标准,可定义为糖尿病高危人群:(1)年龄≥40 岁;(2)既往有糖尿病前期病史;(3)超重、肥胖[体质指数(BMI)≥24)],男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm;(4)静坐的生活方式; (5)一级亲属中有 2型糖尿病家族史;(6)有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史,或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病(GDM)史的妇女;(7)高血压[收缩压 ≥ 和(或)舒张压≥],或正在接受降压治疗;(8)血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0./L 及三酰甘油(TG)≥2./L,或正在接受调脂治疗];(9)动脉粥样硬化性CCVD 患者;(10)有一过性类固醇性糖尿病病史者;(11)多囊卵巢综合征(PCOS)患者;(12)严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

1.2.2 糖尿病前期人群 糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖(FPG)或(和)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h 血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病的诊断标准,即存在IFG 或IGT 或两者兼具(IFG + IGT)。 糖尿病前期的诊断标准见表 1。本文除特别注明外,糖尿病前期的诊断即同表 1。



1.3 糖尿病高危人群的筛查

无糖尿病病史者,首先根据高危因素(同上)进行初筛,对于具有一项危险因素者进一步进行 FPG 或任意点血糖(RPG)筛查。(1)FPG:建议以 FPG≥5 6 mmol/ L 作为行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的切点。(2)RPG:建议以 RPG≥7.8 mmol/ L 作为行 OGTT 的切点。(3)由于 FPG

1.4 糖尿病高危人群的管理

1.4.1 血糖正常性糖尿病高危人群的管理

(1)健康教育:目前缺乏证据与共识。参考糖尿病健康教育,建议每位高危者和(或)家属(照护者)应接受系统性的教育,并且做到每年巩固一次。教育的内容 至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识,如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等;此外还应包括该人群的其他CCVD 风险的管理知识。

(2)其他干预:①生活方式干预。这是干预的基础。应建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常 BMI


(3)监测:开始生活方式干预后,须定期随访该人群的血糖变化情况,建议每年至少一次于医院行 FPG 和(或)OGTT 检查。

1.4.2 糖尿病前期人群的管理

1.4.2.1 IFG 人群的管理 (1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预:①生活方式及血糖外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调,强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格执行生活方式干预达 6 个月以上而血糖仍控制不佳(FPG >6.1 mmol/ L),或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍(750 ~1700 mg/ d);若要减重,平均剂量 2000 ~ 2550 mg/ d。

二甲双胍不耐受可使用阿卡波糖 150 ~300 mg/ d(若要减重,平均剂量 300 mg/ d)或噻唑烷二酮类(TZDs)如罗格列酮 4 ~8 mg/ d、吡格列酮 15 ~45 mg/ d。治疗应遵从个体化原则,特殊情况IFG 人群的处理见特殊人群的管理部分。(3)监测:开始生活方式干预后,需定期随访其血糖变化情况,建议每年至少一次于医院行 FPG 和(或)OGTT 检查。若已进行药物干预,每次随访时检测 FPG。定期监测体重及其他CCVD危险因素同样重要。

1.4.2.2 IGT人群的管理

(1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预:①生活方式及血糖以外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调,强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格生活方式干预进行 6 个月以上而血糖仍控制不佳(PPG >7 8 mmol/ L),或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。

如:阿卡波糖(150 ~ 300 mg/ d);若要减重, 平均剂量 300 mg/ d。如不能耐受阿卡波糖,可使用TZDs类药物(如罗格列酮 4 ~ 8 mg/ d、吡格列酮15 ~45 mg/ d)。(3)监测:该部分人群重点监测餐后血糖(PPG)。血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG 人群。

1.4.2.3 IFG + IGT 人群的管理

(1)健康教育:积极进行教育,教育频率应提高到每年至少 1 次。 (2)其他干预:应立即启动强化生活方式干预。仍然强调,生活方式干预是基础。如强化生活方式干预进行 6 个月以上血糖仍控制不佳[FPG >6.1 mmol/ L和(或)PPG >7.8 mmol/ L],或高血糖进展,且年轻、经济条件好者,推荐早期使用药物干预。

推荐使用二甲双胍 1750 mg/ d(若要减重,平均剂量2000 ~2550 mg/ d)或阿卡波糖 150 ~ 300 mg/ d(若要减重,平均剂量 300 mg/ d)。若 6 个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖,可使用 TZDs 类药物(如罗格列酮 4 ~8 mg/ d、吡格列酮 15 ~45 mg/ d)。(3)监测:该人群的血糖监测频率每 6 个月至少 1 次,具体血糖监测指标及其他监测指标同IGT 或IFG 患者。

1.4.2.4 特殊人群的管理 应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患 CCVD、老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命

1.5 控制目标

1.5.1 血糖控制目标 强调个体化,并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条 件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平:FPG ≤6.1 mmol/ L,OGTT 2hPPG≤7.8 mmol/ L。自然餐后2 h 血糖≤7 8 mmol/ L。糖尿病前期人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖耐量正常(NGT)水平。如无法逆转至 NGT 水平,至少应尽力维持在糖尿病前期,力争阻止或延缓其进展为糖尿病。

1.5.2 体重控制目标 肥胖或超重的糖尿病前期人群体重应减少 5% ~ 10%,并使 BMI长期维持在健康水平。

1.5.3 其他CCVD因素控制目标 见表 2。



2 共识将血糖谱分为IFG、IGT 及IFG + IGT 的证据

流行病学调查和循证医学证据均表明IFG、IGT和IFG 合并IGT 这三类人群的糖尿病发病风险及未来脑心血管事件等风险存在差异,因此本共识依据血糖谱将糖尿病前期分为IFG、IGT、IFG + IGT 3 种类型。

2.1 CCVD风险

2.1.1 IFG 人群

流行病学证据表明,IFG 增加卒中的风险。一项前瞻性队列研究(13999 例)表明, FPG 和缺血性卒中发病存在“J 型曲线”。FPG5.0 ~ 5.5 mmol/ L 作 为 对 照 组,FPG 5.6 ~6.0 mmol/ L时缺血性卒中发病为对照组的 1.27 倍(95%CI 1.02 ~1.60);FPG 6 1 ~6 9 mmol/ L 时缺血性卒中发病为对照组的 1.60 倍(95% CI 1.26 ~2.03)。

这表明IFG 增加卒中的风险(B 级)。 IFG 与心血管事件是否具有相关性,目前暂无定论。如美国基于动脉粥样硬化多民族研究(MESA)的数据,在 6753 例成年人中评估了IFG 与 2 型糖尿病和心血管事件之间的相关性。研究结果显示,与 FPG 正常组相比,IFG 与偶发心血管事件增加有一定的相关性,但差异无统计学意义。

在任何一 个性别亚组或人种(种族)亚组中,IFG 均与偶发心血管事件无关(B 级)。但在澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究()中,对 10428 例参与者的糖耐量状况检查发现:IFG (6.1 ≤ FPG

2.1.2 IGT 人群 IGT 增加卒中的危险已被多项研究证实。日本山形县糖尿病研究( )亚组分析显示,IGT 者卒中危险明显增加[相对危险度(RR)= 1.51,95% CI 1.02 ~ 2.24](B级)。

荷兰短暂性脑缺血发作(  attack,TIA)试验中以 3127 例 TIA 或小卒中患者为研究对象,评估不同糖代谢状况下卒中的发生或复发情况。结果显示,IGT (非空腹血糖 7.8 ~11.0 mmol/ L)者卒中危险是正常血糖者的近 2 倍, 糖尿病患者的卒中危险接近 3 倍(B 级)。

我国大庆研究对 577 名IGT 者随访观察了 20 年,提示IGT 不仅可以影响心血管的死亡率,而且还与全因死亡率有关(A 级)。急性心梗患者血糖异常研究(GAMI)结果也表明,新诊断 IGT (FPG

2.1.3 IGT + IFG 人群 Ford 等对 1997—2008年糖尿病前期与心血管风险关联的文献荟萃分析发现:IFG + IGT(FPG 6.1 ~ 7.0 mmol/ L;2hPG 7.8 ~11.1 mmol/ L)与 NGT 比较心血管风险增加 10%RR 1.10,95%CI:0.99 ~1.23)(B 级)。美国医疗保健研究和质量局(AHRQ)荟萃分析发现糖尿病前期人群中 IFG + IGT 者大血管病变及死亡风险最高(B 级)。

2.1.4 IFG 与IGT 人群的CCVD风险对比

虽然存在一定的分歧,但多数研究支持IGT 比IFG 风险更高。如日本山形县糖尿病研究入选了山形县 40岁以上的 2651 名居民行 OGTT,7 年随访结果发现: IGT 者的心血管死亡的危险比 NGT 者增加了 1 2倍(OR 2.219,95%CI 1.076 ~4.577);而IFG(FPG: 4.44 ~7.22 mmol/ L)患者心血管死亡的危险则没有升高(OR 1.136,95%CI 0.345 ~3.734)(B 级)。

文献AHRQ 2005 年发布的《IGT 与IFG 的诊断、预后和治疗》报告提示:IFG 人群致死性心血管事件年度相对危险为 1.32;IGT 人群为 1.67 ~3.08(B 级)。我国的研究表明,与IFG(6.1 mmol/ L≤FPG

2.2 进展为糖尿病的风险

文献美国内分泌医师协会(AACE)认为糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加 3 ~ 10 倍(E 级)。我国对656 例随访发现:IFG (FPG ≥6.1 mmol/ L 但

IFG、IGT 和 IFG + IGT 各组T2DM 3 年累积发病率均高于 NGT 组(P


大庆研究糖尿病20 年长期跟踪随访研究:92.8% 未进行干预的IGT 个体进展为 T2DM(A 级)。根据 AHRQ 报告,糖尿病前期进展为糖尿病的风险显著增加:IFG 人群年度相对危险为 6.07 ~ 9.15;IGT 人群为 4.35 ~ 4.63, IFG 合并IGT 最高,为 9.96 ~ 14.95(B 级)。上述资料表明糖尿病前期人群中IFG + IGT 发展为糖尿病的风险最高。

2.3 微血管病变 越来越多的研究发现,早在糖尿病前期阶段就可出现轻微的肾、视网膜和神经等微血管病变。美国国家健康与营养研究()的数据表明,糖尿病前期者(实为 IFG 患者FPG5.56 ~7.0 mmol/ L)中慢性肾脏病的患病率高达17.7%,明显高于 NGT 者(B 级)。美国糖尿病预防计划研究(DPP)显示:“IGT”(FPG 5.3 ~6.9 mmol/ L且75 g OGTT 后2hPG 7.8 ~11.0 mmol/L)患者人群中,早期视网膜病变的患病率已经达到7.9%(B 级)。

德国奥格斯堡研究显示,多发性神经病变在 IGT (FPG


此外,自主神经病变同样存在于糖尿病前期,主要累及的是迷走神经。等的临床试验证明,与 NGT 组相比,IFG(FPG6.1 ~6.9 mmol/ L)组在运动试验后心率恢复较慢(C 级);Putz 等对 IGT(FPG


2.4 肿瘤风险 欧洲糖尿病诊断标准的合作分析()研究的后续分析显示:男性糖尿病前期人群癌症死亡增加 13%,女性则增加 11%(A级)。一项对 2780 例以色列糖尿病前期患者的 20年随访发现,IGT(FPG

美国一项对3054 例成人受试者进行 OGTT 发现“IGT”(2hPG 7.9 ~11 mmol/ L且 FPG


2.5 其他 有研究对 1173 名年龄≥75 岁,既无智力衰退也无糖尿病的老年人进行长期随访。研究开始时,有 47 例被诊断为临界性糖尿病(定义为任意时刻血浆血糖测定值在 7.8 ~11.0 mmol/ L 之间)。 9 年随访过程中,397 名老人出现智力减退,其中307 例被诊断为阿尔茨海默病。临界性糖尿病老年人出现智力减退和阿尔茨海默病的校正风险比例(95% CI)分别为 1.67 (1.04 ~ 2.67 )和 1.77(1.06 ~2.97)(B 级)。

3 推荐药物干预的证据

药物干预虽然从经济上和心理上均增加了患者的负担,但口服药物使用方便,效果明确,可有效地延缓糖尿病前期患者发展为糖尿病,同时可以改善血脂、血压等代谢指标糖尿病血糖标准,降低CCVD的风险。因此美国内分泌医师协会(AACE)、ADA 等机构推荐必要时考虑使用药物干预。

3.1 药物干预对糖尿病发病率影响的研究

3.1.1 二甲双胍

美国糖尿病预防计划研究(DPP):将 FPG 5.3 ~ 6.9 mmol/ L 或 OGTT 2hPG7.8 ~11.0 mmol/ L 的 3242 名非糖尿病患者,随机分配到安慰剂、二甲双胍(850 mg,每日 2 次)和强化生活方式干预(目标是体重至少下降 7% 及每周体力活动至少 150 min)3 个组。结果:该人群接受二甲双胍治疗可使 T2DM 发病风险降低 31%,但分析发现二甲双胍对餐后血糖升高和老年(以餐后血糖升高为主)人群效果差;减重平均剂量 2550 mg/ d时效果明显(A 级)。

印度糖尿病预防计划(IDPP):纳入 531 例年龄在 33 ~ 55 岁、BMI 为 25.8 ± 3.5 的“IGT”患者(FPG

国内有学者将 976 例 IFG (FPG 6.1 ~7.0 mmol/ L,且 OGTT 后 2hPG


3.1.2 阿卡波糖 阿卡波糖在IGT 人群中预防 2型糖尿病研究(STOPNIDDM):是一项多中心、随机双盲试验,入选 1429 例符合 WHO 有关IGT 诊断标准且 FPG 在 5.5 ~7.8 mmol/ L 范围内的“IGT”患者(基线平均 FPG 6.24 mmol/ L;2hPG 9.26 mmol/ L)。

患者被随机分为阿卡波糖干预组(714 例,最大剂量100 mg,每日 3 次,平均 194 mg/ d)和安慰剂组(715例)。结果显示:阿卡波糖组患者的 T2DM 累计发病率较对照组下降了约 25% (32.4% 对 41.5%, P =0.0015),且向 NGT 转归的比例也显著高于对照组(35%对 31%,P

另外,阿卡波糖使该人群的高血压相对风险降低 34%(P =0.006),绝对发生率降低 5.3%;心肌梗死发生风险降低 91% (P =0.02);任一心血管事件相对风险降低 49% (P =0.03),绝对发生率降低 2.5%(A 级)。

我国对 321 例IGT 患者(均按 1985 年 WHO 标准经 OGTT 诊断,FPG 6.01 ~ 6.11 mmol/ L;2hPG8.43 ~9.29 mmol/ L)进行了为期 3 年的多中心干预研究,受试者被分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖(50 mg,每日 3 次)组和二甲双胍(250 mg,每日 3次)组,四组在研究结束时的糖尿病平均年发病率分别为 11.6%、8.2%、2.0% 和 4.1%,其中阿卡波糖组和二甲双胍组的糖尿病发生危险分别降低了87.8%和 76.8%(B 级)。 我国新诊断 2 型糖尿病初始治疗方案探讨研究(MARCH)发现阿卡波糖300 mg/ d 减重效果优于二甲双胍 1500 mg/ d(A 级)。

3.1.3 噻唑烷二酮(TZD) 雷米普利及罗格列酮减少糖尿病发生研究(DREAM)为2×2析因设计, 将5269例糖尿病前期(IGT或IFG或IFG+IGT)的患者,随机分入安慰剂组(n =2634)和罗格列酮组(8 mg/ d,n = 2365),平均随访 3 年。

研究结果:与安慰剂相比,罗格列酮减少 62% 的糖尿病发生,且不同血糖谱者疗效相似(A 级)。 吡格列酮预防糖尿病研究(ACT NOW)入选602 例年龄在 18 岁以上、BMI≥25 的“IGT”(FPG5.3 ~6.9 mmol/ L,2hPG 7.8 ~11.0 mmol/ L)患者。

将患者随机分配接受吡格列酮(起始剂量 30 mg/ d, 1 个月后增加至 45 mg/ d)或安慰剂,平均随访 2.4年。结果:T2DM 的年发病率在吡格列酮组为2.1%,在安慰剂组为 7.6%,吡格列酮组降低转化为糖尿病的风险 72% (P


3.1.4 其他药物 其他药物在糖尿病前期人群也有相关研究,但是出于长期疗效、安全性和卫生经济益处等因素,国内外相关指南暂时均未做广泛推荐。

4 药物干预的时机

对于糖尿病前期人群何时启动药物干预尚无定论,国外有建议强化生活方式干预 6个月不达标,并有健康需求可考虑药物干预。鉴于我国预防糖尿病的重要性和紧迫性,结合我国实际卫生经济状况,本共识推荐:强化生活方式干预6个月效果不佳,并有健康需求、有经济和医疗条件者可考虑药物干预,且必须进行充分的沟通。

我国T2DM的预防,首先要注重高危人群的筛查,通过筛查尽量做到糖尿病前期的早发现、早诊断和早管理,这对于预防或延缓糖尿病及CCVD的发生至关重要。干预方面,必须强调生活方式干预是基础,国内外大型临床研究都显示有效的生活方式干预可以减少糖尿病的发病率,其循证医学充分,也是迄今 最安全和不需要支付医药费用的方式,应首选。

但是,长期形成的生活习惯很难在短期内被完全纠正,对执行强化生活方式十分困难者可考虑首选药物干预或强化生活方式干预6月以上血糖仍不达标或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有强烈的健康要求等糖尿病前期者,推荐早期使用药物干预。 但对不同个体需针对多种因素,如健康条件、健康要求、经济条件及医疗条件等综合考虑,即遵循个体化的原则决定干预方式。同时共识特别强调,血糖以外的CCVD危险因素的管理同样甚至更重要,绝对不能忽略血糖以外的CCVD风险的管理。

文章摘自《中国实用内科杂志》2014年7月第34卷第7期P671-677
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