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2022ADA指南 l 糖尿病的医学营养治疗(MNT)

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发表于 2022-4-20 05:57:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
指南共识 l 2022 lADA糖尿病标准 l 05-2

糖尿病:医学营养治疗

(MNT)

编译:陈康

建立积极的健康行为和保持心理健康是实现糖尿病治疗目标和生活质量最大化的基础。实现这些目标的关键是:

糖尿病自我管理教育和支持( self-  and , DSMES)

医学营养治疗(MNT)

常规体育活动

需要时的戒烟咨询和心理社会护理。

有关营养治疗的更多信息,请参阅ADA共识报告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的营养治疗:共识报告”。对于多数糖尿病患者来说,治疗计划中最具挑战性的部分是决定吃什么。糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式,膳食计划应个体化。营养治疗在整体糖尿病管理中起着不可或缺的作用,每个糖尿病患者都应与其医疗团队一起积极参与教育、自我管理和治疗规划,包括协作制定个体化的饮食计划。所有医务人员均应将糖尿病患者转诊至由注册营养师(RD/RDN)提供的个体化MNT治疗,诊断时和整个生命周期内,此营养师在根据需要提供糖尿病特异性MNT治疗方面应具有丰富知识和技能,与DSMES类似。RD/RDN提供的MNT与1型糖尿病患者的A1C绝对下降1.0–1.9%相关,在2型糖尿病患者下降0.3–2.0%。可见表5.1对于具体的营养推荐。由于2型糖尿病的进行性,单独的行为改变可能不足以长期维持正常血糖。但是,在开始药物治疗后,营养治疗仍然是重要的组成部分,在糖尿病诊治方面为MNT提供服务的RD/RDN应评估和监控与营养诊治计划相关的药物治疗变化。

表5.1 医学营养治疗推荐





成人糖尿病患者营养治疗的目标

促进和支持健康的饮食模式,强调各种适当份量的营养丰富的食物,以改善整体健康状况;

达到并保持体重目标

实现个体化血糖、血压和血脂目标

延缓或预防糖尿病并发症

根据个人和文化偏好、健康素养和计算能力、获得健康食物的机会、改变行为的意愿和能力以及改变的现有障碍,解决个人营养需求

通过提供关于食物选择的非主观信息来维持进食的乐趣,同时仅在有科学证据的情况下限制食物选择

为糖尿病患者提供开发健康饮食模式的实用工具,而不是专注于个人的常量营养素、微量营养素或单一食物

体重管理

管理和减轻体重对1型糖尿病、2型糖尿病或患有超重或肥胖的糖尿病前期的人很重要。为了支持体重减轻并改善A1C、心血管疾病(CVD)风险因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康(Well-being),MNT和DSMES服务应包括个体化饮食计划,其形式应能导致能量赤字并伴有增强的体力活动。生活方式干预项目应强化,并定期随访糖尿病患者的健康教育,以显著降低超重体重并改善临床指标。有强力且一致的证据表明,适度、持续的体重减轻可延缓从糖尿病前期向2型糖尿病的进展(参见第3章“2型糖尿病及相关合并症的预防或延迟”)并有利于2型糖尿病的管理(参见第8章“2型糖尿病预防和治疗的肥胖和体重管理”)。

在糖尿病前期,体重减轻的目标是7–10%以防止进展为2型糖尿病。结合对健康生活方式行为的支持,当需要实现并维持7–10%的体重减轻时,可考虑对有2型糖尿病风险的人群进行药物辅助的体重减轻(参见第8章“为预防和治疗2型糖尿病而进行的肥胖和体重管理”)。还应考虑对(处于)体重健康(范围)的糖尿病前期患者进行行为干预,帮助其进行常规有氧和阻力锻炼,以及建立健康的饮食模式。由熟悉糖尿病及其管理的执业医师(例如RD/RDN)提供的服务是有效的。

对于多数2型糖尿病超重和肥胖个体,需要减重5%才能在血糖控制、血脂和血压方面实现有益结果。然而,应当注意,体重减轻的临床获益是渐进的,并且根据需要、可行性和安全性,更强化的体重减轻目标(即15%)可能适合于使益处最大化。在特定2型糖尿病患者中,应考虑采用导致能量负平衡的整体健康饮食计划,同时辅以减肥药物和/或代谢手术,以帮助实现减重和维持目标,降低A1C,并降低CVD风险。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越来越普遍,并对糖尿病治疗和CVD风险因素提出了临床挑战。持续减重可能很有挑战性,但具有长期效益;保持5年的体重减轻与A1C和脂质水平的持续改善有关。强烈建议在结构化减重计划的整个过程中,接受具有糖尿病和体重管理专业知识的RD/RDN的MNT指导。

在进行常规医疗管理访视的同时,应在DSMES和MNT访视期间对糖尿病和糖尿病前期患者进行饮食史以及过去或现在的进食障碍行为筛查。营养治疗应个体化,以帮助解决不适应的进食行为(例如,清除行为)或医疗方案的补偿性变化(例如,低血糖的过度治疗,或减少药物剂量以减少饥饿)(参见下文“饮食行为紊乱”)。进食障碍和/或进食障碍会增加体重和糖尿病管理的难度。例如,热量限制对于血糖控制和体重维持可能是必要的,但是对于临床上显著的不适应饮食行为的风险增加的个体而言,严格的膳食计划可能是禁忌。如果在筛选期间使用糖尿病特异性问卷确定了具有临床意义的进食障碍,则应根据需要将个体转诊至精神健康专业人员。

研究表明,在短期(1-2年)内,可以有效和安全地使用各种饮食计划(常量营养成分各不相同)来实现糖尿病患者的体重减轻。这些计划包括结构性低卡路里膳食计划,并提供膳食替代(代餐),地中海式的饮食模式,以及具有额外支持的低碳水化合物膳食计划。然而,没有一种方法被证明是一贯优越的,并且需要更多的数据来识别和验证那些在长期结局和患者可接受性方面是最佳的膳食计划。就含有高营养食物的个体化膳食计划提供指导的重要性无论怎样强调都不为过,这些食物包括蔬菜、水果、豆类、乳制品、蛋白质的瘦源(包括植物源以及瘦肉、鱼和家禽)、坚果、种子和全谷物以及关于实现所期望的能量负平衡的指导。任何膳食计划方法都应根据健康状况、个人意愿以及糖尿病患者维持计划中建议的能力进行个体化。

饮食模式和膳食计划

有证据表明,糖尿病患者从碳水化合物、蛋白质和脂肪中获得的卡路里百分比并不理想。因此,常量营养素的分配应基于对当前饮食模式、意愿和代谢目标的个体化评估。饮食指导应强调健康饮食模式作为一个整体的重要性,而不是关注个人的营养、食物或食物组,因为个人很少单独进食。在与个人合作确定适合的最佳饮食模式时,需要考虑个人意愿(例如,传统、文化、宗教、健康信念和目标、经济条件)以及代谢目标。医疗团队成员应补充MNT的不足,提供循证指导,帮助糖尿病人做出健康的食物选择,满足个体化需求,改善整体健康状况。多种饮食模式对于糖尿病的管理是可接受的。

在围绕特定个体中不同饮食模式的相对益处的证据得到加强之前糖尿病患者的健康教育,医务人员应该关注这些模式中常见的关键因素:



强调非淀粉蔬菜

最大限度地减少添加的糖和精制谷物

尽可能选择全食物而不是高度加工的食物

个体化的饮食模式还会考虑个人的健康状况、食物和算术技能、资源、食物意愿和健康目标。转诊至RD/RDN对于评估患者的总体营养状况以及与患者合作制定符合总体治疗计划(包括体力活动和药物使用)的个体化膳食计划至关重要。地中海饮食,低碳水化合物和素食或基于植物饮食模式都是健康饮食模式的例子,在针对2型糖尿病患者的研究中显示出积极的结果,但是个体化的膳食计划应该关注个人喜好、需求和目标。目前对1型糖尿病的研究不足以支持某种饮食模式胜过其他模式。

对于2型糖尿病未达到血糖生成目标的个体,或减少降糖药物是一个优先事项者,采用低碳水化合物或极低碳水化合物饮食模式减少总体碳水化合物摄入量是一个可行的选择。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临困难,对于对这种方法感兴趣的人而言,定期对膳食计划进行重新评估和个体化是很重要的。大多数糖尿病患者报告碳水化合物摄入量适中(占总热量的44-46%)。从长远来看,改变习惯性饮食模式的努力通常是不成功的;人们通常回到习惯的常量营养素分布。因此,推荐的方法是个体化膳食计划,使其宏观营养分布更符合个人意愿和日常摄入量,以增加长期维持的可能性。

一项RCT研究发现,两种膳食计划方法在帮助改善A1C方面很有效,尤其是对于A1C在7%-10%之间的人而言。糖尿病餐盘法( plate )是一种常用的视觉方法,用于提供基本的膳食计划指导。这个简单的图形(配有一个9英寸的盘子)显示了如何分配食物(1/2的盘子用于非淀粉蔬菜,1/4的盘子用于蛋白质,1/4的盘子用于碳水化合物)。碳水化合物计算是一项更高级的技能,有助于计划和跟踪膳食和小吃中消费的碳水化合物量。膳食计划方法应根据个人情况定制,包括他们的计算能力和食物素养水平。食物素养()通常描述对最终影响健康的食物相关知识和技能的熟练程度,但不同计划的具体定义有所不同。

碳水化合物

检查糖尿病患者的理想碳水化合物摄入量的研究尚无定论,但监测碳水化合物摄入量并考虑血糖对膳食碳水化合物的反应是改善餐后葡萄糖管理的关键。有关糖尿病患者血糖生成指数和血糖负荷的文献很复杂,通常对低血糖指数和高血糖指数食物有不同的定义。血糖生成指数(The  index)根据餐后血糖反应对碳水化合物食物进行排名,而血糖负荷()则考虑了食物的血糖生成指数和碳水化合物的摄入量。关于血糖生成指数和血糖负荷对空腹血糖水平和A1C的影响,研究发现结果喜忧参半,一项系统综述发现对A1C无显著影响,而另外两个则显示A1C减少0.15%(120)至0.5%。

减少糖尿病个体的总碳水化合物摄入已经有证据证明可改善血糖,并且可以应用于满足个体需要和意愿的多种饮食模式。对于2型糖尿病患者,特别是低碳水化合物和极低碳水化合物饮食模式,已被发现可减少A1C和对降糖药物的需求。RCT的系统回顾和荟萃分析发现,碳水化合物受限的饮食模式,特别是那些被视为低碳水化合物(



无论膳食计划中的碳水化合物量如何,都应注重高纤维、低加工的高质量、营养丰富的碳水化合物来源。糖尿病儿童和成人,应鼓励尽量减少添加糖、脂肪和钠的精制碳水化合物的摄入,注重蔬菜、豆类、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物。根据《美国饮食指南(the  for )》。定期摄入足够的膳食纤维与降低糖尿病患者的全因死亡率有关,前瞻性队列研究发现膳食纤维摄入量与2型糖尿病风险呈负相关。强烈建议不要食用含糖饮料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品,因为这些食物往往会取代更健康、营养更丰富的食物选择。

应针对在进餐时间使用胰岛素的1型或2型糖尿病患者提供强化和持续教育,使其了解将胰岛素给药与碳水化合物摄入相结合的必要性。对于饮食计划或碳水化合物消耗变化大的人而言,定期教育以增加对碳水化合物摄入和胰岛素需求之间关系的理解非常重要。此外,关于使用胰岛素与碳水化合物比率进行膳食计划的教育,可以帮助个人有效地改变膳食之间的胰岛素剂量以改善血糖管理。当食用含有碳水化合物且高脂肪和/或蛋白质的混合餐时,胰岛素给药不应仅基于碳水化合物计数。研究表明,饮食中的脂肪和蛋白质会影响早期和延迟的餐后血糖,并且它似乎具有剂量依赖性反应。高脂肪、高蛋白膳食研究的结果强调需要额外的胰岛素来覆盖这些膳食摄入;然而,需要更多的研究来确定最佳的胰岛素剂量和输送策略。这些研究的结果还表明餐后血糖反应存在个体差异;因此,对于高脂肪和/或高蛋白混合膳食,建议谨慎增加胰岛素剂量,以解决进食后3小时或更长时间内可能发生的迟发性高血糖症。如果使用胰岛素泵,分次推注/双波大剂量(split bolus)特征(立即输送部分推注,在编程的持续时间内剩余部分)可为高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰岛素覆盖。

应采用结构化的血糖监测或连续血糖监测方法确认胰岛素给药决策的有效性,以评估个体反应并指导胰岛素剂量调整。进食后3 h检查葡萄糖可能有助于确定是否需要额外的胰岛素调整(即增加或停止大剂量)。根据高脂肪和/或蛋白质餐调整胰岛素剂量,需要测定预期的营养素摄入量,以计算进餐时的剂量。应评估食物素养、计算能力、兴趣和能力。对于每日胰岛素计划固定的个体,膳食计划应在考虑胰岛素作用的同时,强调在时间和量方面相对固定的碳水化合物消费模式。对由此产生的饥饿和饱腹感的关注也将有助于全天的营养调整。

蛋白质

没有证据表明调整每日蛋白质摄入水平(通常为1-1.5g/kg体重/天或15-20%的总卡路里)会改善健康,关于优化血糖管理或CVD风险的理想膳食蛋白质量的研究没有定论。因此,蛋白质摄入目标应根据当前的饮食模式进行个体化。一些研究发现,成功管理2型糖尿病与膳食计划,包括略高水平的蛋白质(20-30%),这可能有助于增加饱腹感。

历史上,对于糖尿病肾病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估计肾小球滤过率降低)个体,建议采用低蛋白饮食计划;然而,新证据并未表明DKD病患者需要限制蛋白质的摄入量低于通常推荐的蛋白质摄入量。不建议将膳食蛋白质的量降低至低于0.8 g/kg的推荐每日允许量,因为这不会改变血糖测量指标、心血管风险测量指标或肾小球滤过率下降的速率,并可能增加营养不良的风险。

在2型糖尿病个体中,蛋白质摄入可增强或增加胰岛素对膳食碳水化合物的反应。因此,应避免使用富含蛋白质的碳水化合物源(如牛奶和坚果)来治疗或预防低血糖,因为内源性胰岛素可能同时升高。医务人员应建议患者在低血糖警戒值

脂肪

糖尿病患者的理想膳食脂肪量存在争议。新证据表明,对于糖尿病或有糖尿病风险者而言,脂肪中的卡路里百分比并不理想,应根据患者的饮食模式、意愿和代谢目标对常量营养素的分布进行个体化。在考虑代谢目标和CVD风险时,消耗的脂肪类型比脂肪总量更重要,建议限制饱和脂肪的总卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在内的多个RCT报告称,地中海式饮食模式,富含多不饱和和单不饱和脂肪,可改善血糖管理和血脂。



证据并不能最终支持推荐所有糖尿病患者使用n-3(二十碳五烯酸[EPA]和二十二碳六烯酸[DHA])补充剂以预防或治疗心血管事件。在2型糖尿病个体中,针对n-3和n-6脂肪酸的两项系统综述得出结论:膳食补充剂不能改善血糖管理。在试验(糖尿病心血管事件研究)中,与安慰剂相比,在无CVD证据的糖尿病患者中,以1g/天的剂量补充n-3脂肪酸未能导致心血管获益。然而,(二十碳五烯酸/the  of   With  Ethyl– Trial)乙酯减少心血管事件-干预试验(-IT/)的结果确实发现,每天补充4 g纯EPA可显著降低不良心血管事件的风险。这项试验共有8179名参与者参加,其中超过50%的人患有糖尿病,结果发现,在之前使用他汀类药物并伴有残余高甘油三酯血症的动脉粥样硬化性心血管疾病的个体中,心血管事件绝对数减少了5%。参见第10章“心血管疾病与风险管理”(),了解更多信息。应建议糖尿病患者遵循一般人群指南中关于饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪的推荐摄入量(130)。应避免反式脂肪。此外,由于饱和脂肪在饮食中逐渐减少,应使用不饱和脂肪而不是精制碳水化合物来代替它们。



与普通人群一样,建议糖尿病患者将其钠摄入量限制为

微量营养素和补充剂

对于无潜在缺陷的糖尿病患者,仍然没有明确证据表明草药或非草药(即维生素或矿物质)补充剂的益处。根据糖尿病预防计划结局研究(    Study,DPPOS)的一份报告,二甲双胍与维生素B12缺乏相关,表明使用二甲双胍的患者应考虑定期检测维生素B12水平,尤其是贫血或周围神经病变患者。由于缺乏疗效证据且与长期安全性有关,不建议常规补充抗氧化剂,如维生素E和C以及胡萝卜素。此外,没有足够的证据支持常规使用草药补充剂和微量营养素,如肉桂皮/ 、姜黄素/ 、维生素D、芦荟或铬,以改善糖尿病患者的血糖。

尽管维生素D和2型糖尿病(the  D and Type 2  , D2d)前瞻性研究显示,与安慰剂相比,维生素D对高危个体进展为2型糖尿病没有显著益处,事后分析和荟萃分析表明在特定人群中有潜在益处。需要进一步研究以确定补充维生素D可能有益患者特征和临床指标。

对于特殊人群,包括孕妇或哺乳期妇女、老年人、素食者和遵循极低卡路里或低碳水化合物饮食的人,多种维生素可能是必要的。

酒精

适度的酒精摄入不会对糖尿病患者的长期血糖管理产生重大不利影响。与饮酒相关的风险包括低血糖和/或延迟性低血糖(特别是对使用胰岛素或胰岛素促分泌素治疗者)、体重增加和高血糖(对饮酒过量的人)。应教育糖尿病患者了解这些风险,并鼓励其在饮酒后经常监测血糖,以最大限度地降低此类风险。如果糖尿病患者选择饮酒,可以遵循与非糖尿病患者相同的指南。对于女性,每天不要超过一杯饮料,对于男性,建议每天不要超过两杯饮料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒)。

非营养性甜味剂

美国食品药品监督管理局已经批准了不少非营养性甜味剂供公众食用,包括糖尿病患者。对于一些习惯于定期食用含糖产品的糖尿病人而言,当适量食用时,非营养性甜味剂(含少量或不含卡路里)可能是营养性甜味剂(含卡路里,如糖、蜂蜜和龙舌兰糖浆)的可接受替代品。非营养性甜味剂似乎对血糖管理没有显著影响,但它们可以减少总的卡路里和碳水化合物的摄入量,只要个体没有用来自其它食物来源的额外卡路里进行补偿。在体重管理方面,来自非营养性甜味剂使用的系统综述和荟萃分析的证据有好有坏,在体重减轻方面有一些发现益处,而其他研究表明与体重增加有关。在饮食中添加非营养性甜味剂对没有能量限制的体重减轻或体重增加减少没有好处。低卡路里或非营养性甜饮料可作为短期替代策略;然而,应鼓励糖尿病患者减少含糖和非营养性含糖饮料,重点放在水摄入。此外,一些研究已经发现,较高的非营养性加糖饮料和加糖饮料消耗量可能与2型糖尿病的发生发展相关,但实质性的异质性使得解释结果变得困难。
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